Naviko lizės sindromas (TLS) arba naviko lizės sindromas yra rimta priešvėžinio gydymo komplikacija. Tai specifinis medžiagų apykaitos sutrikimų, atsirandančių dėl greito vėžio ląstelių irimo, konsteliacija. Tai skubi būklė, reikalaujanti intensyvaus gydymo. Kas tiksliai yra TLS? Kada jam kyla didžiausia rizika ir ar jo galima išvengti?
Auglio lizės sindromas(TLS - angl.naviko lizės sindromas ), kitaipnaviko lizės sindromas paprastai vyksta pirmosiomis dienomis po chemoterapijos pradžios. Būtent citostatinių vaistų įtraukimas dažniausiai yra susijęs su jo atsiradimu. Tačiau reikia atsiminti, kad naviko suirimas gali įvykti ir po spindulinės terapijos arba labai retais atvejais – spontaniškai, net prieš gydymą.
Naviko lizės sindromas daugiausia susijęs su neoplazmomis, kurioms būdingas greitas proliferacija ir, atitinkamai, didelis jautrumas chemoterapijai. Tokios savybės ypač būdingos kraujodaros sistemos navikams. Didžiausia rizika kyla sergant ūminėmis leukemijomis ir agresyviomis limfomomis (ypač Burkitt limfoma arba B limfoblastine limfoma). TLS gali atsirasti gydant kai kuriuos solidinius navikus, tačiau tokie atvejai yra daug retesni.
Naviko lizės sindromas: simptomai
TLS sukelia gydymas nuo vėžio ir paprastai pasireiškia praėjus 3 dienoms nuo jo pradžios. Auglio ląstelių nekrozė į kraują išskiria jose esančius jonus ir atliekas. Spartus jų koncentracijos kraujyje padidėjimas, viršijantis inkstų reguliavimo ir šalinimo pajėgumus, sukelia rimtų sutrikimų. Svarbiausi iš jų yra:
- hiperkalemija – padidėjęs kalio kiekis
- hiperurikemija – padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis
- hiperfosfatemija – didelis fosfatų kiekis, po kurio sumažėja kalcio kiekis – hipokalcemija
Hiperkalemija dažnai yra pirmasis vėžio irimo žymuo atliekant laboratorinius tyrimus. Tai gali pasireikšti per kelias valandas nuo gydymo pradžios. Kalis yra pagrindinis tarpląstelinis jonas – jo koncentracija yra 40 kartų didesnė nei tarpląstelinėje erdvėje. Didžiausia rizika, susijusi su greitu didelio jo kiekio išsiskyrimuyra širdies ritmo sutrikimų, įskaitant staigų širdies sustojimą. Kiti hiperkalemijos simptomai: raumenų silpnumas ir paralyžius, jutimo sutrikimai ir sąmonės sutrikimas.
Verta prisiminti, kad, be akivaizdžių klinikinių pasireiškimų, naviko lizės sindromas gali pasireikšti ir kaip latentinė forma, kurią diagnozuoti galima tik remiantis laboratoriniais tyrimais.
Hiperurikemija, savo ruožtu, yra pagrindinė ūminio inkstų nepakankamumo priežastis TLS metu. Šlapimo rūgštis yra galutinis purino metabolizmo kepenyse produktas. Purino bazės yra nukleorūgščių – DNR ir RNR – komponentai. Jų perteklius, atsirandantis dėl naviko ląstelių irimo, padidina šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje. Tai silpna rūgštis, kurios tirpumas siauras, todėl gali nusodinti, ypač esant rūgštiniam šlapimo pH. Šlapimo rūgšties kristalai gali blokuoti inkstų kanalėlius ir sukelti ūminį inkstų pažeidimą. Tada šlapimo sistemos simptomai gali būti: oligurija, dieglių skausmas arba hematurija.
Kita ūminio inkstų nepakankamumo priežastis yra kanalėlių obstrukcija dėl kalcio fosfato kristalų susikaupimo dėl hiperfosfatemijos. Dėl fosfatų nusodinimo sumažėja kalcio kiekis. Hipokalcemija buvo susijusi su tetanijos (per didelio raumenų susitraukimo), vėmimo, pilvo mėšlungio ir traukulių simptomais.
Kaip galima išvengti vėžio lizės sindromo?
Tinkamos TLS profilaktikos įgyvendinimo sąlyga – įvertinti jos atsiradimo riziką ir parinkti pacientų grupę, kuriai ypač gresia ši komplikacija. Rizikos vertinimui ypač svarbios pačios neoplazmos savybės, tokios kaip jo tipas, naviko svoris ir didelė augimo dinamika. Naudingas žymuo yra LDH (laktato dehidrogenazės – fermento, kuris patenka į kraujo serumą dėl ląstelių mirties) aktyvumo plazmoje matavimas.
Klinikinė paciento būklė yra vienodai svarbi. Norint išvengti ūmaus inkstų pažeidimo, prieš pradedant chemoterapiją būtina kuo labiau pašalinti visus veiksnius, kurie sutrikdo jų veiklą. Tai apima: dehidrataciją, neurotoksinių vaistų vartojimą ir anksčiau sirgusį inkstų nepakankamumu.
Todėl pacientus galima suskirstyti į tuos, kuriems yra didelė, vidutinė ir maža naviko lizės sindromo rizika. Ši klasifikacija, be kita ko, priklauso nuo laboratorinių parametrų (ypač inkstų funkcijos, elektrolitų ir šlapimo rūgšties kiekio įvertinimo) stebėjimo dažnumas ir prevencinių priemonių intensyvumas
Svarbiausi prevencijos elementaiTLS yra intensyvi rehidratacijos sistema, leidžianti efektyviai pašalinti kalį, šlapimo rūgštį ir fosfatą su šlapimu. Didelės rizikos pacientams skysčių į veną reikia gerti likus 1-2 dienoms iki gydymo pradžios. Jis turėtų užtikrinti didesnį nei 3 litrų šlapimo kiekį (diurezę) per dieną. Gali prireikti skirti diuretikų, kad būtų skatinama diurezė (pvz., pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu).
Kitas tikslas yra sumažinti šlapimo rūgšties kiekį, kad būtų išvengta galimos šlapimo rūgšties nefropatijos. Pagrindinis vaistas yra alopurinolis. Jis veikia blokuodamas fermentą ksantino oksidazę ir taip slopindamas šlapimo rūgšties gamybą. Jo vartojimą reikia pradėti likus ne mažiau kaip 1-2 dienoms iki chemoterapijos pradžios ir tęsti 10-14 dienų. Alternatyva dabar yra naujesnės kartos vaistas – rasburikazė. Jis oksiduoja šlapimo rūgštį į alantoiną, kuris labai gerai tirpsta vandenyje ir lengvai išsiskiria per inkstus. Jo veikimo pradžia yra greitesnė, efektyvesnis ir geresnis saugos profilis.
Papildomas gydymo būdas, kartais naudojamas didelės rizikos pacientų grupėje, yra pradinės chemoterapijos intensyvumo mažinimas. Lėtesnis neoplastinių ląstelių irimas leidžia efektyviau pritaikyti inkstų reguliavimo mechanizmus ir pašalinti metabolitus, kol jie nesikaupia ir nepažeidžia organų.
Kaip gydome TLS?
Pagrindinis gydymo vaidmuo yra prevencija ir ribojantis paciento stebėjimas. Ši procedūra labai efektyvi, tačiau kartais, nepaisant vykdomų prevencinių priemonių, gali susidaryti pilna komanda. Jei įmanoma, priešvėžinį gydymą reikia sustabdyti, kol pagerės parametrai. Gydomoji veikla labai panaši į naudojamą profilaktikoje, tačiau ji suintensyvinama. Jas daugiausia sudaro medžiagų apykaitos sutrikimų kompensavimas. Jei jų korekcija pasirodo neveiksminga ir, nepaisant tinkamo gydymo, atsiranda ūminis inkstų nepakankamumas – būtina pakaitinė inkstų terapija, t. y. dializė.