Prenatalinė chirurgija yra palyginti nauja medicinos sritis. Jos tikslas – atlikti vaisiaus operaciją nėščios gimdos viduje. Toks gydymas išgelbėja jo gyvybę arba suteikia galimybę po gimimo išvengti sunkios negalios. Yra tik keletas sveikatos sutrikimų ir apsigimimų, kuriuos galima gydyti prenatalinės chirurgijos metodais. Renkantis šį gydymo metodą, reikia kiekvieną kartą suderinti galimą naudą vaisiui ir komplikacijų riziką. Kaip atliekama intrauterinė operacija? Kokiais atvejais jie nurodomi? Kokios yra komplikacijos?
Prenatalinė chirurgijaarbavaisiaus chirurgijayra palyginti jauna medicinos šaka. Pirmosios prenatalinės chirurginės procedūros buvo atliktos gyvūnų vaisiams. Jie leido iš pradžių sukurti chirurginius metodus, kurie vėliau buvo naudojami žmogaus vaisiams gydyti.
Pirmąją sėkmingąintrauterinę operacijąatliko daktaras Michaelas Harrisonas 1981 m. Kalifornijoje. Procedūrą sudarė specialaus kateterio (vadinamojo veziko-amniono šunto), leidžiančio nutekėti šlapimą vaisiui, sergančiam įgimta hidronefroze, implantavimas.
Nuo tada buvo intensyviai tobulinami ir tobulinami chirurginiai metodai, leidžiantys gauti vis geresnių rezultatų ir sumažinti komplikacijų riziką.
Palaipsniui plečiasi ir ligų, kurių atveju prenatalinės operacijos taikymas yra susijęs su geresne prognoze, kai gydymas pradedamas tik gimus vaikui, sąrašas.
Vaisiaus chirurgijos raida žengia koja kojon su nuolatiniu prenatalinės diagnostikos metodų tobulėjimu. Dėl geresnių ir geresnių vaisiaus vaizdavimo metodų galima anksti ir tiksliai diagnozuoti vaisiaus ligas.
Prenatalinės diagnostikos plėtra leidžia palaipsniui diegti kriterijus, pagal kuriuos būtų galima atskirti atvejus, kai intrauterinė intervencija yra naudinga.
Prenatalinė chirurgija: gydymo indikacijos
Šiuo metu dauguma vaisiaus ligų diagnozuojamos prenatalinių tyrimų metu. Tačiau turėtumėte žinoti, kad tik kai kuriuos iš jų galima ir reikia gydyti prenatalinės chirurgijos metodais.
Intervencijaintrauterinis gydymas imamasi tik tada, kai jis suteikia galimybę gauti geresnių rezultatų nei taikant postnatalinį gydymą.
Kokioms ligoms taikomi kriterijai dėl įtraukimo į tokio tipo gydymą?
- Małowodzie
Per mažas vaisiaus vandenų kiekis rodo vieną iš paprastesnių prenatalinės chirurgijos procedūrų, vadinamųjų. amnio infuzija. Tai yra amniono ertmės pradūrimas specialia adata ir atitinkamo kiekio pakaitinio vaisiaus vandenų suleidimas.
Tai gana paprastas būdas išvengti rimtų oligohidramniono padarinių, tokių kaip plaučių hipoplazija (neišsivystymas).
Ši procedūra yra tik savotiškas simptominis gydymas, tačiau ji leidžia pratęsti nėštumą ir padidinti tikimybę tinkamai vystytis vaisiui
- Nervinio vamzdelio defektai
Vienas iš dažniausiai pasitaikančių prenatalinės chirurgijos defektų yra smegenų dangalų išvarža, spina bifida pasekmė. Esant tokiai būklei, stuburas neužsidaro, nugaros smegenys lieka atviros ir veikiamos vaisiaus vandenų.
Defekto pasekmės yra labai rimtos – jos, be kita ko, apima hidrocefalija, paralyžius, nervų sistemos sutrikimai
Plyšio uždarymas atliekamas tiek atviroje gimdoje, tiek naudojant endoskopinius metodus (žr. 3 skyrių). Prognozė po operacijos priklauso nuo išvaržos vietos ir nugaros smegenų pažeidimo laipsnio. Turėtumėte žinoti, kad nors tokia operacija sumažina defekto atsiradimo pasekmes, ji negarantuoja visiško pasveikimo.
- Širdies ydos
Didžiąją daugumą įgimtų širdies ydų reikia operuoti tik gimus kūdikiui. Prenatalinės chirurgijos išimtys apima vožtuvų defektus, tokius kaip stiprus plaučių ar aortos vožtuvo susiaurėjimas, bet tuo neapsiribojant. Operacija susideda iš jų išplėtimo naudojant stentus – mažyčius vamzdelius, leidžiančius tekėti kraujui.
- Šlapimo sistemos defektai
Obstrukcinė šlapimo takų liga – tai sutrikimas, kai sutrinka šlapimo nutekėjimas. Tai sukelia šlapimo susilaikymą inkstuose (hidronefrozė) ir oligohidramnioną (nes amniono skystis susidaro iš vaisiaus šlapimo). Chirurginė procedūra, apimanti pūslinio ir amniono kateterio implantavimą, leidžia šlapimui nutekėti ir apsaugo nuo inkstų pažeidimo.
- Įgimta cistinė plaučių adenomatozė
Šis sudėtingo pavadinimo defektas – tai didelių cistų susidarymas plaučiuose, kurios suspaudžia normalią plaučių parenchimą ir stabdo jų fiziologinį vystymąsi. Intrauterinis gydymas apima kateterio implantavimą (panašų į ankstesnįpapunktis), leidžiantis cistos turiniui nutekėti į amniono ertmę. Tada plaučiai įgauna papildomos erdvės, plečiasi ir gali toliau vystytis.
- Diafragminė išvarža
Dėl diafragminės išvaržos išsivystymo pilvo organai per diafragmos angą pasislenka į krūtinę. Yra spaudimas širdžiai, tarpuplaučio struktūroms ir užimama vieta, kurioje turėtų vystytis plaučiai.
Prenatalinis šio defekto gydymas apima pripūsto baliono įdėjimą į trachėją, kuris blokuoja skysčių nutekėjimą į plaučius. Jį sustabdžius, padidėja plaučių tūris, atsiranda galimybė „nustumti“ pilvo organus ir atsiranda daugiau galimybių tinkamai vystytis.
- Navikai
Prenatalinės auglio pašalinimo operacijos atliekamos, kai jos kelia grėsmę taisyklingai nėštumo eigai ar vaisiaus gyvybei. Tai gana reta situacija.
Dažniausiai operuojami navikai yra kryžkaulio teratomos. Jų būdingas bruožas yra turtinga vaskuliarizacija. Didelis kraujo kiekis, pumpuojamas į naviko kraujagysles, papildomai apkrauna vaisiaus širdį ir kraštutiniais atvejais gali sukelti kraujotakos sutrikimą. Tokiais atvejais reikia chirurginiu būdu pašalinti naviką.
- Amniono juostos sindromas
Vaisiaus vandenų juostos sindromas kelia rimtos deformacijos ir net ištisų galūnių ar jų distalinių fragmentų amputacijos pavojų. Čia vaisiaus vandenų membranos gabalėliai apvynioja vaisiaus dalis. Prenatalinės chirurgijos metodai leidžia nupjauti ir pašalinti juosteles, o vaisius tinkamai vystosi.
- Intrauteriniai kraujo perpylimai
Kraujo davimas į vaisiaus bambos veną buvo vienas pirmųjų prenatalinių gydymo būdų. Pagrindinė intrauterinio perpylimo indikacija buvo naujagimio hemolizinė liga, kurią sukėlė serologinis konfliktas.
Šiuo metu turima diagnostika ir serologinių konfliktų prevencija sumažino intrauterinių kraujo perpylimų dažnumą. Tačiau jie vis dar yra veiksmingas naujagimių anemijos gydymo būdas.
- Ste alth Team
Išvardijant prenatalinės chirurgijos indikacijas, taip pat reikėtų paminėti dvynių nėštumų patologiją, vadinamą dvynių transfuzijos sindromu (TTTS).
Ši būklė išsivysto vienaląsčio nėštumo metu ir susideda iš placentos kraujotakos sutrikimų. Dėl jų per daug nuteka kraujo į vieną iš vaisių.
"Gavėjas" vaisius gauna didelę sumąkraujo tūrį, todėl kyla pavojus susirgti polihidramnionu ir širdies nepakankamumu. Vaisius, „dovanojantis“ kraujo, jo turi per mažai.
Lazerinės kraujagyslių jungčių koaguliacijos (uždarymo) naudojimas suteikia galimybę maždaug 60% atvejų išgydyti abu vaisius ir daugiau nei 80% bent vieno iš jų.
Prenatalinė chirurgija – procedūrų eiga ir būdai
Prenatalinės chirurgijos srityje yra keletas metodų. Kiekvienam iš jų būdingas skirtingas pritaikymo spektras ir skirtinga pooperacinių komplikacijų rizika.
Šiuo metu pastebima tendencija atsisakyti plačių chirurginių procedūrų ir vis labiau akcentuoti fetoskopinės ir minimaliai invazinės chirurgijos metodus. Pagrindinės vaisiaus chirurginės procedūros apima:
- Atvira gimdos operacija
Pirmosios prenatalinės chirurginės procedūros atliktos po nėščios moters laparo- ir histerotomijos (pilvo sienelės ir gimdos pjovimo)
Priėjus vaisiui, buvo atlikta procedūra, tada papildyti trūkstami vaisiaus vandenys, susiuvama gimda ir uždaryta pilvo siena. Tai buvo didelė operacija su kelių reikšmingų komplikacijų rizika. Šiuo metu tokio pobūdžio procedūros atliekamos vis rečiau – ją pamažu keičia mažiau invazinės technikos
Pagrindinės problemos, susijusios su tokio tipo operacijomis, yra labai padidėjusi priešlaikinio gimdymo rizika ir būtinybė atlikti cezario pjūvį (tiek po gimdymo, tiek per visus vėlesnius gimdymus). Operacijos, kurioms reikia histerotomijos, dažniausiai atliekamos tarp 20 ir 30 nėštumo savaitės.
- Fetoskopinė chirurgija
Atsižvelgiant į atviros gimdos procedūrų apimtį ir komplikacijų riziką, buvo ieškoma naujų, mažiau invazinių chirurginių metodų.
Technologijų tobulėjimas leido sukurti fetoskopinės chirurgijos metodus, t.y. endoskopinę vaisiaus chirurgiją. Jie suteikia galimybę atlikti procedūras naudojant specialius į motinos pilvą įkišamus spenelius.
Vaisius vizualizuojamas vaizdų iš kamerų, sumontuotų spėlionės gale, ir papildomų vaizdų iš ultragarso aparato deriniu.
Fetoskopinė chirurgija yra susijusi su mažesne priešlaikinio gimdymo ir pooperacinės infekcijos rizika.
Tai taip pat leidžia nėščiajai greičiau pasveikti.
Šis metodas reikalauja tinkamos kvalifikacijos darbuotojų.
Taip pat turėtumėte žinoti, kad ne visus defektus galima ištaisyti endoskopiškai. Vienas iš labiausiai paplitusių naudojimo būdų šiandienfetoskopinės operacijos yra placentos kraujotakos sutrikimai (pvz., vagystės sindromas – žr. 2 punktą).
- Adatų technika
Mažiausiai invazinės procedūros yra intervencijos, atliekamos adata, nuolat kontroliuojant vaizdinius tyrimus (dažniausiai ultragarsu). Ši technika naudojama, be kita ko. vaisiaus vandenų surinkimui ar skyrimui (amniocentezė / amniocentezė) ir intrauteriniam kraujo perpylimui.
Prenatalinė chirurgija – o kas toliau?
Prenatalinė chirurgija yra vienintelė intervencija, leidžianti visiškai atsigauti vaisiui tik retais atvejais. Intrauterinė chirurgija daug dažniau yra pirmasis iš daugelio gydymo etapų.
Pagrindinis prenatalinių procedūrų tikslas – sudaryti galimybę nutraukti nėštumą ir paruošti vaisius tolesniems gydymo etapams
Puikus pavyzdys yra šlapimo sistemos defektai, kai prenatalinis pūslinio-amniono kateterio implantavimas yra laikinas sprendimas, leidžiantis tinkamai vystytis inkstams ir išvengti negrįžtamų komplikacijų.
Galutinė anatominio defekto, kuris yra šlapimo nutekėjimo sutrikimų priežastis, korekcija atliekama po gimimo
Prenatalinė chirurgija – nauda prieš gimdymą. rizika
2 punkte išvardytos prenatalinės chirurgijos indikacijos rodo platų jos taikymo spektrą įvairių tipų įgimtoms ligoms. Tačiau turėtumėte žinoti, kad tik dalis aukščiau paminėtų atvejų defektus galima operuoti intrauteriniu būdu.
Sprendimą dėl kvalifikacijos tokiai procedūrai priima specialistų komanda (ginekologas-akušeris, neonatologas, genetikas, anesteziologas), glaudžiai konsultuodamasi su vaiko mama
Pirmenybė visada teikiama nėščios moters saugai ir sveikatos apsaugai. Būtina atlikti nuodugnią galimų komplikacijų tiek vykstančio, tiek būsimo nėštumo metu rizikos analizę.
Ypatinga problema taip pat yra prenatalinės chirurgijos metodų taikymas esant nepilnamečių apsigimimams, kai priimtinos rizikos ribos nustatymas gali būti labai sunkus sprendimas
Prenatalinės chirurgijos ateitis
Laipsniškas prenatalinės chirurgijos vystymasis kelia klausimų apie ateitį ir jos vystymosi kryptį. Ar kokioje nors Lenkijos ligoninėje bus atliekamos vaisiaus operacijos? Kokia tikimybė, kad vis daugiau ligų ir apsigimimų atitiks tokias procedūras?
Įrangos ir technologijų pažanga vyksta labai greitai. Tačiau norint visapusiškai išnaudoti šį potencialą, būtina skirti atitinkamas finansines išlaidas ir nuolat kelti medicinos personalo kvalifikaciją. Taip pat reikia kokybiškų klinikinių tyrimų, kurie lemiastandartus, taikomus prenatalinei chirurgijai, kai sergama tam tikromis ligų grupėmis.
Nepaisant technologinės pažangos, priimant sprendimus dėl chirurginio prenatalinio gydymo reikia labai atsargiai ir apdairiai. Vis dar ieškome būdų, kaip išvengti dažniausiai pasitaikančios šių procedūrų komplikacijų – priešlaikinio gimdymo.
Kol nebus sukurti visiškai veiksmingi jos prevencijos metodai, prenatalinė chirurgija bus taikoma (su keliomis išimtimis) tik mirtinų defektų gydymui.
Didžiausios vystymosi perspektyvos matomos naudojant minimaliai invazinius metodus, kurie sumažina tiek motinos, tiek vaisiaus komplikacijų riziką.
Apie autorių
Kšyštofas BialazitasMedicinos studentas Collegium Medicum Krokuvoje, pamažu patenkantis į nuolatinių gydytojo darbo iššūkių pasaulį. Ji ypač domisi ginekologija ir akušerija, pediatrija ir gyvenimo būdo medicina. Užsienio kalbų, kelionių ir kalnų žygių mėgėjas.
Skaityti daugiau šio autoriaus straipsnių