Kelių organų disfunkcijos sindromas (MODS)

Dauginis organų nepakankamumas (MODS) yra dažniausia mirties priežastis intensyviosios terapijos skyriuose. Tai apibrėžiama kaip galimas grįžtamas dviejų ar daugiau organų ar sistemų nepakankamumas dėl sunkaus fiziologinio sutrikimo, dėl kurio reikia įsikišti homeostazei palaikyti. Kokios yra daugelio organų nepakankamumo priežastys ir simptomai? Kaip gydoma MODS?

Kelių organų disfunkcijos sindromas(MODS – kelių organų disfunkcijos sindromas) gali būti pirminis arba antrinis. Pirminis daugelio organų nepakankamumas išsivysto iškart po žalingo veiksnio veikimo, o antrinis daugelio organų nepakankamumas yra nekontroliuojamos, generalizuotos uždegiminės reakcijos progresavimo rezultatas.

Dauginis organų nepakankamumas – priežastys

Sepsis yra dažniausia daugelio organų nepakankamumo priežastis, kuri sudaro iki 90 procentų MODS atvejų. Nežinoma, kodėl kai kuriems pacientams, sergantiems sepsiu arba SIRS (sisteminiu uždegiminio atsako sindromu), išsivysto MODS. Daroma prielaida, kad tam tikri genetiniai polinkiai gali atlikti svarbų vaidmenį pasireiškiant uždegiminiams mediatoriams, dėl kurių sutrinka tarpląstelinės komunikacijos keliai.

To pasekmė, kartu su didžiuliu uždegiminiu atsaku sergant SIRS arba sepsiu, yra MODS išsivystymas. MODS metu vyksta daug patofiziologinių pokyčių.

Aktyvuoti neutrofilai per specifines sukibimo molekules ant jų paviršiaus prisitvirtina prie kraujagyslių endotelio. Kai tai įvyksta, išsiskiria neutrofilų citoplazmos granulių turinys ir pažeidžiamas endotelis. Dėl to jis tampa pralaidus, todėl leukocitai, makrofagai ir limfocitai iš kraujagyslių prasiskverbia į tarpląstelinę erdvę, sukeldami organų pažeidimus.

Tuo pačiu metu protromboziniai faktoriai (pvz., audinių faktorius) aktyvina komplemento ir krešėjimo sistemas, todėl susidaro mikrokrešuliai. Be to, smulkiųjų kraujagyslių trombozė išsivysto kaip fibrinolizės slopinimo išraiška, kuri atsiranda dėl sumažėjusios b altymo C, antitrombino III ir audinių faktoriaus kelio inhibitorių koncentracijos.

Žemo kraujospūdžio ir mažo širdies tūrio rezultatas yraOrganų hipoperfuzija ir audinių hipoksija taip pat sukelia progresuojančius organų pažeidimus. Papildomas veiksnys, skatinantis uždegiminio proceso kaskadą, yra sumažėjusi žarnyno perfuzija, vėliau pažeidžiama žarnyno gleivinė ir virškinamąjį traktą kolonizuojančių bakterijų išstūmimas į visceralinę kraujotaką.

Pacientai, sergantys MODS, diagnozės metu paprastai turi 2–3 sistemų disfunkciją, o dominuojantys simptomai yra hipoksija, šokas ir oligurija.

Dauginis organų nepakankamumas – klinikinis vaizdas ir gydymas

Dažniausias dominuojantis daugelio organų nepakankamumo simptomas yra pirminis plaučių pažeidimas, po kurio seka kvėpavimo nepakankamumas. Tiesioginės priežastys yra šios:

• pneumonija
• skrandžio turinio aspiracija
• toksinų ar dūmų įkvėpimas
• krūtinės trauma
• netiesioginės priežastys:
• sepsa
• ekstrakorporinė apyvarta
• pankreatitas
• sužalojimų, esančių už krūtinės ląstos, arba padidėjęs kvėpavimas ir diafragmos pažeidimas.

Siekiant sumažinti barotraumos, volutraumos ir biotraumos riziką, mechaniškai ventiliuojamiems pacientams taikomas ne didesnis kaip 6 ml/kg kūno svorio potvynio tūris. ir įkvėpimo slėgis ne didesnis kaip 30 cm H₂O.

Gydant svarbu laiku pradėti gaivinimą ir kraujotaką

Širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija sutrikdo deguonies transportavimą ir tiekimą į audinius, todėl pažeidžiami kiti organai. Tai atsiranda dėl apibendrintos periferinės vazodilatacijos, susijusios su vietiniu endotelio azoto oksido išsiskyrimu ir širdies tūrio bei skilvelių prisipildymo sumažėjimu. Nepakankamo deguonies tiekimo ir audinių hipoksijos pasekmė – didėjanti metabolinė acidozė ir padidėjusi laktato koncentracija kraujyje.

Sumažėjęs širdies tūris gali būti pagrindinis ligos progresavimo požymis ir kartu su diastoliniu nepakankamumu yra susijęs su prastesne prognoze. Gali lydėti oligurija ir sumišimas. Pacientams dažnai išsivysto tachikardija, reaguodama į uždegiminius mediatorius ir padidėjusį simpatinės nervų sistemos aktyvumą. Padidėjęs kapiliarų pralaidumas sukelia periferinę edemą ir hipovolemiją, o plaučiuose dėl padidėjusio kapiliarų pralaidumo sutrinka dujų mainai

Veninio kraujo prisotinimo ir laktato matavimai yra reguliariai atliekami, siekiant nustatyti ir išlyginti deguonies skolą. Tai ypač svarbu per pirmąsias 6 septinio šoko valandasinotropinių teigiamų vaistų vartojimas ir gaivinimas skysčiais, kurie žymiai sumažina organų nepakankamumą ir mirtingumą.

Ūminis inkstų nepakankamumas yra gana dažnas daugelio organų nepakankamumo komponentas, kurio etiologija yra įvairi. Tai yra nepriklausomas rizikos veiksnys, padidinantis mirtingumą iki 45-70%, esant septiniam procesui. Žymus mirtingumo padidėjimas pastebimas, kai inkstų nepakankamumas derinamas su kvėpavimo nepakankamumu.

Virškinimo sistemos disfunkcija pacientams, sergantiems MODS, sukelia pacientų viduriavimą dėl maisto netoleravimo. Tai atsiranda dėl sutrikusios regioninės kraujotakos, virškinimo trakto motorikos ir jo bakterinės mikrofloros sutrikimų.

Siekiant sumažinti kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto riziką, taikoma stresinių opų profilaktika, ankstyva infekcijų diagnostika ir gydymas bei patobulintos gaivinimo procedūros. Taip pat rekomenduojama naudoti parenterinį maitinimą. Esant lėtai perist altikai, naudojami prokinetiniai vaistai.

Ūminis kepenų nepakankamumas yra susijęs su cholestaze ir padidėjusiu bilirubino kiekiu kraujyje. Be to, galima pastebėti transaminazių, b altymo C, α1-antitripsino padidėjimą ir sumažėjusį albumino kiekį. Dažniausi nervų sistemos simptomai yra sąmonės sutrikimai, atsirandantys dėl hipoksijos ir hipotenzijos. Be to, gali pasirodyti:

• encefalopatija
• medžiagų apykaitos sutrikimai
• smegenų patinimas
• sumažėjusi smegenų perfuzija ir smegenų mikrocirkuliacija.

Polineuropatija ir miopatija, taip pat periferinė demielinizacija ir aksonų pažeidimai nėra neįprasti. Reikėtų prisiminti, kad koma dėl encefalopatijos koreliuoja su padidėjusiu mirtingumu. Pažeidimų kraujyje atveju leukocitozė yra dažniausia patologija. Taip pat gali būti lengva anemija, susijusi su kaulų čiulpų slopinimu ir išemija. Be to, trombocitopenija yra vienas iš daugelio organų nepakankamumo požymių. Tai atsiranda dėl intravaskulinio vartojimo ir sumažėjusios trombocitų gamybos, susijusios su kaulų čiulpų slopinimu, ir taip pat gali būti sukeltas heparino.

Diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK) yra labai dažna pacientams, sergantiems daugelio organų nepakankamumu, kuriam būdingas pailgėjęs kraujo krešėjimo laikas, trombocitopenija ir mažas fibrinogeno bei b altymo C kiekis, dėl kurio atsiranda kraujavimas ir anemija. Tai veda prie hipoksijosaudinių ir organų pažeidimai. Atliekant DIC, rekomenduojama giliųjų venų trombozės profilaktika.

Imuninės sistemos disfunkcija pasireiškia pavėluotomis padidėjusio jautrumo reakcijomis, sumažėjusia antikūnų gamyba ir nenormalia limfocitų reakcija. Tai gali sukelti infekciją virulentiniais mikroorganizmais.

Ankstyvas gydymas tiksliniais antibiotikais yra būtinas norint sumažinti mirtingumą nuo ūminio sepsio. Taip pat selektyvus virškinamojo trakto nukenksminimas neabsorbuojančiais antibiotikais sumažina viršutinės virškinamojo trakto dalies kolonizaciją ir sumažina pneumonijos, susijusios su mechanine ventiliacija, riziką. Daugelio organų nepakankamumas neigiamai veikia 4 pagrindines neuroendokrinines ašis:

• pirma, pagumburio-skydliaukės ašies sutrikimas sukelia žemo T3 sindromą, o sumažėjusi tiroksino sekrecija koreliuoja su padidėjusiu mirtingumu
• antra, yra santykinis vazopresino trūkumas esant septiniam šokui
• trečia, gliukozės ir insulino ašies atveju hipoglikemija dažnai siejama su santykiniu atsparumu insulinui dėl uždegimą skatinančių citokinų ir hiperglikeminių hormonų sekrecijos; griežta glikemijos kontrolė sumažina daugelio organų nepakankamumą
• ketvirta, citokinai veikia pagumburio-hipofizės-antinksčių ašį, todėl padidėja kortizolio koncentracija kraujo plazmoje, tačiau reikia atsiminti, kad kortizolio kiekis gali būti nepakankamas dėl Jei yra antinksčių nepakankamumas, mažas gliukokortikosteroidų dozes rekomenduojamas vartoti tik esant septiniam šokui, kai nereaguojama į vazopresorių skyrimą

Apibendrinant galima teigti, kad daugelio organų nepakankamumo gydymo esmė yra terapija, palaikanti kiekvieną organo nepakankamumą. Siekiant per trumpiausią įmanomą laiką nustatyti tinkamą gydymą, nuolat stebima paciento klinikinė būklė, o atskiri organai stebimi invaziniu arba neinvaziniu būdu. Tinkama diagnozė įgalina tinkamą priežastinį gydymą, tinkamą priežiūrą ir paramą pažeistiems organams intensyviosios terapijos skyriuje.

Ypatingas dėmesys skiriamas pacientams, sergantiems sepsiu – jiems reikia skubiai skirti antibiotikų ir infekcijų kontrolės, įskaitant chirurginį gydymą

Nereikėtų pamiršti, kad pacientams, kurių gynybiniai mechanizmai susilpnėję, padidėja sepsio ir MODS rizika. Tai pacientai, kuriems taikoma chemoterapija, pagyvenę žmonės, nudegimai, daugelio organų pažeidimai, diabetas, lėtinis nepakankamumas.inkstai ir (arba) kepenys, žmonės su kvėpavimo palaikymu arba su kateteriais.

Dauginis organų nepakankamumas – prognozė

Mirties rizika dėl daugelio organų nepakankamumo didėja didėjant sistemų gedimo skaičiui ir sutrikimo sunkumui bei trukmei. Verta žinoti, kad kiekvieno paskesnio organo funkcijos sutrikimas padidina mirties riziką net 15 proc. Maždaug trečdalis mirčių įvyksta per pirmąsias 48 valandas, o 80 % sergančiųjų MODS miršta per 14 dienų.

Yra keletas nepalankių prognostinių veiksnių, įskaitant ūmią ligą, acidozę, senatvę, infekciją su atspariais organizmais ir susilpnėjusį imuninį atsaką. Išgyvenusiems pacientams reikalinga ilgalaikė ir intensyvi priežiūra bei reabilitacija – po 6 mėnesių tik 50% jų grįžta prie įprastos veiklos.