Lenkijoje yra šiuolaikinių nesmulkialąstelinio plaučių vėžio gydymo metodų. Nepaisant to, pacientų, ypač sergančių lokaliai progresavusia, neoperuojama šios ligos forma, išgyvenamumas vis dar yra per mažas. Tuo tarpu net septyni iš 10 tokių pacientų galėtų gyventi ilgiau, jei būtų gydomi pagal galiojančius standartus. Kalbamės su prof. dr hab. n. med. Jacekas Fijuthas, Lenkijos onkologinės radioterapijos draugijos prezidentas.
Profesoriau, diagnozė "plaučių vėžys" daugeliui žmonių skamba kaip sakinys. Kiek pacientai vidutiniškai gyvena po diagnozės?
Prof. Jacekas Fijuthas:Deja, plaučių vėžys yra susijęs su prasta prognoze, daugiausia dėl to, kad jis diagnozuojamas per vėlai. Net trečdaliui pacientų yra trečioji klinikinės pažangos stadija, ty pažeidimas neoperuojamas. 2013 metais tik 10 proc. pacientų trečioje pažangos stadijoje išgyvena penkerius metus nuo diagnozės nustatymo, todėl tai labai blogas rezultatas. Pirmoje ir antroje pažangos stadijose, kai pažeidimas gali būti operatyvus, išgyvenamumas priklauso nuo daugelio klinikinių veiksnių, daugiausia nuo vietinio progresavimo, visiškos rezekcijos, limfmazgių pažeidimo ir adjuvantinio gydymo poreikio. Apskritai išgyvenamumas sergant plaučių vėžiu Lenkijoje šiek tiek pagerėjo, tačiau 2013 m. duomenys yra atskaitos taškas. Tai pavėluotai diagnozuotas vėžys, todėl iki šiol buvo sunku gauti patenkinamų gydymo rezultatų.
Kas dažniau serga, vyrai ar moterys? O sergančiųjų mažėja ar daugėja?
Šiuo metu abiejų lyčių atveju tai yra labiausiai paplitęs vėžys Lenkijoje ir pasaulyje. Ir nors vyrų sergamumas šiuo vėžiu yra šiek tiek mažesnis, moterų, deja, daugėja. Lenkijoje turime apie 22,5 tūkst. kasmet naujų atvejų. Prognozuojama, kad 2025 m. kasmet bus 23,5 tūkst. pacientų su didėjimo tendencija. Verta pabrėžti, kad abiejų lyčių atveju tai yra ir dažniausia mirties priežastis. Taigi viskas kalba už save: dažniausias vėžys, dažniausia mirties priežastis, prasti gydymo rezultatai. Taigi yra ko bijoti. Problema ta, kad šis navikas yraankstyvoje formoje ji praktiškai besimptomė, o simptomai, jei jie atsiranda, gali imituoti kitas, banalesnes ligas. Tik pažengusi forma sukelia tipiškus simptomus, tokius kaip lėtinis uždegimas, pasikartojanti pneumonija, dusulys, kosulys ar hemoptizė.
Kokia šio vėžio diagnozė?
Bet kuris asmuo, turintis su plaučiais susijusių simptomų, turėtų kreiptis į bendrosios praktikos gydytoją, kuris nukreiptų tokį pacientą pas pulmonologą, t. y. specialistą, gydantį plaučių ligas. Dauguma vėžiu sergančių pacientų diagnozuojami plaučių skyriuose, kur nustatoma ir vėžio stadija. Čia turėtų būti nustatyta diagnozė.
Kaip diagnozės dalis, atliekama daugybė tyrimų, įskaitant bronchoskopiją ir mikroskopinį tyrimą, siekiant patvirtinti, kad mes susiduriame su vėžiu. Atlikus pilną diagnostinių tyrimų kompleksą, reikėtų surengti daugiadalykę konsultaciją, kurios metu apsispręsti, kokia gydymo forma bus tinkama pacientui. Tokiame konsiliume turėtų dalyvauti gydytojas pulmonologas, turintis žinių ir vėžio farmakologinio gydymo srityje, taip pat krūtinės chirurgas ir radioterapeutas onkologas.
Na, deja, taip nutinka nedažnai. Pavyzdžiui, sprendimą pradėti chemoterapiją trečios stadijos pacientui dažniausiai priima gydantis gydytojas. Gydymas pradedamas plaučių skyriuje, pacientui skiriami keturi, kartais šeši gydymo kursai, o tik pasibaigus chemoterapijai pacientas perkeliamas į griežtos onkologijos centrą
Lenkijoje tik keli centrai turi daugiadisciplininius skyrius, pulmonologijos ir onkologijos klinikas. Pavyzdys yra Onkologijos centras Varšuvoje, kur yra organų klinikos, kur tokia diagnostika ir kvalifikacija gydyti yra išsami ir tinkama.
Verta prisiminti, kad plaučių vėžys iš tikrųjų yra dvi vėžio grupių, kurios gydomos skirtingai. Pirmoji grupė yra smulkialąstelinis plaučių vėžys, kuriam daugiausia taikoma chemoterapija, o radioterapija yra papildoma. Antroji grupė – nesmulkialąstelinis plaučių vėžys, 80-85 proc. visi atvejai.
Kokios dabartinės gydymo galimybės pacientams, sergantiems nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu?
Chirurginėse formose, t.y., pirmoje ir antroje stadijoje, kai šie pažeidimai gali būti pašalinti, kai tarpuplaučio limfmazgiai nepažeisti ir tarpuplaučio dariniai neinfiltruoti, atliekama chirurginė rezekcija. Tada, priklausomai nuo situacijos, skiriamas adjuvantinis gydymas, dažniausiai chemoterapija. Vienametrečiu atveju auglio operuoti negalima. Ši pacientų grupė yra labai įvairi, turi daugiau ar mažiau pažengusių pirminių navikų, daugiau ar mažiau pažengusių mazgų pažeidimų, kai navikas yra lokaliai išplitęs, bet neperžengė krūtinės ląstos ribos ir nėra tolimų metastazių.
Didžioji dauguma tokių pacientų Lenkijoje gydomi nesilaikant standartų, t.y. gydymas pradedamas chemoterapija, o vėliau pacientas siunčiamas radioterapijai. Šis gydymo režimas žinomas kaip nuoseklus gydymas. Ši gydymo strategija prieš keletą metų pakeitė nepriklausomą radioterapiją. Tačiau dabartinių standartų požiūriu tai neteisingas požiūris.
Jau 2010 metais buvo paskelbta metaanalizė, kuri parodė, kad vienu metu taikoma radiochemoterapija, kai per šešias spindulinės terapijos savaites atliekami keli cheminio gydymo kursai, pacientui yra daug naudingesnė, lyginant su nuosekliu gydymu. Pakanka sujungti šiuos du metodus, ir tai reiškia, kad pagerėja bendras išgyvenamumas. Ir būtent Amerikos, Europos ir pastaruoju metu Lenkijos rekomendacijose tai laikoma elgesio standartu.
Taip pat yra pacientų, kuriems liga diagnozuojama ketvirtoje stadijoje kaip metastazavusi liga, su tolimomis metastazėmis. Dar visai neseniai čia pagrindinė gydymo forma buvo chemoterapija. Šiuo metu, taip pat Lenkijoje, yra įvairių vaistų programų, kurios leidžia taikyti – priklausomai nuo molekulinio profilio – molekuliniu būdu tikslinį gydymą arba imunoterapiją.
Kodėl pacientai gydomi ne pagal standartus?
Taip yra dėl kelių veiksnių. Didelė problema yra ta, kad daugelio pacientų atvejai nėra aptariami daugiadisciplininiuose konsiliumuose, o tai yra absoliutus pagrindas onkologijoje. Nustačius pažangos stadiją, mažiausiai šių trijų farmakologinio gydymo, radioterapijos ir chirurgijos specialistų grupė turėtų aptarti atvejį ir nuspręsti dėl atitinkamų veiksmų. Tuo tarpu šios konsultacijos arba nevyksta, arba yra ribotas, radioterapeutas dažnai neturi jokios įtakos procedūrai.
Tam tikrą procentą pacientų, kuriems yra trečioji pažangos stadija po cheminio gydymo, būtų galima operuoti, tačiau tam būtina pirminė krūtinės chirurgo konsultacija. Deja, dažnai šis gydymas pradedamas nuo chemoterapijos, siekiant, kad bus galima atlikti operaciją, tačiau pasirodo, kad šios procedūros, nepaisant chemoterapijos, buvo ir neįmanoma atlikti, o tai užveria kelią į šiuolaikinę.konsoliduojamasis gydymas imunoterapija.
Prieš keletą metų buvo pradėtas daugiacentris tyrimas pavadinimu PACIFIC, kuriame dalyvavo keli šimtai pacientų. Jo rezultatai rodo, kad taikant radiochemoterapiją kartu su konsoliduojančia imunoterapija, pacientų, išgyvenusių 5 metus, procentas padidėjo iki 43%. prieš 36 proc po radiochemoterapijos, be konsoliduojančio gydymo. Tačiau tiek pasaulyje, tiek Lenkijoje vaistų programa reikalauja, kad tokiam gydymui tinkami pacientai vienu metu būtų gydomi radiochemoterapija. Nuoseklus gydymas užkerta kelią imunoterapijai, t. y. šiam šiuolaikiniam gydymui, kuris yra absoliutus standartas visame pasaulyje JAV, Japonijoje, Kanadoje ir visoje Vakarų Europoje.
Mūsų rekomendacijose taip pat sakoma, kad pacientui tuo pačiu metu turi būti taikoma radiochemoterapija, tačiau, deja, realybė toli gražu nėra ideali, nes apie 2000 pacientų – tai skaičiavimai, pagrįsti nacionalinio konsultanto klinikinės onkologijos srityje duomenimis – kuriems būtų taikoma radioterapija ir chemoterapija, atrinkus šiuos kriterijus atitinkančius pacientus, per metus vienu metu radiochemoterapija turėtų būti taikoma apie 1000 pacientų, o apie 300 pacientų, t.y. mažiau nei 1/3 pacientų.
Ir kitos priežastys?
Pirma, radiochemoterapija trunka šešias savaites, o jei pacientui reikia hospitalizuoti – o šie pacientai dažnai serga persidengiančiomis plaučių ligomis, tokiomis kaip astma, LOPL, kraujotakos nepakankamumas ir plaučių fibrozė – NHF jokiu būdu neapmokės. plaučių ligonio transportavimas į radioterapijos skyrių. NHF reglamentas teikia pirmenybę kombinuotam gydymui viename centre, jis yra brangesnis. Tačiau nėra reglamentų, kaip atlyginti už standartizuotą radiochemoterapiją, jei ji atliekama dviejuose skirtinguose centruose. Atsižvelgiant į tokias kliūtis, plaučių centrai nėra suinteresuoti subsidijuoti šį gydymą, pavyzdžiui, padengiant kelių savaičių transporto išlaidas.
Šiaip ar taip, pati diagnozė, apimanti daugybę skirtingų procedūrų, dažnai yra mažesnė už nuosavų šių tyrimų sąnaudas arba jos ribą.
Kita problema yra psichologinis atsparumas dėl to, kad radiochemoterapija turi vieną nedidelį defektą – spindulinę reakciją iš stemplės, kuri eina per tarpuplautį. Keliems ar keliolikai procentų pacientų gali kilti problemų dėl intensyvios stemplės spinduliuotės reakcijos. Ši reakcija siejama su skausmu ir rijimo pasunkėjimu, o onkologų ir pulmonologų bendruomenėje dažnai pasitaiko, kad tuo pat metu taikoma radiochemoterapija yra per toksiška.
ZApgailestauju pasakyti, kad nepaisant to, kad medikų bendruomenės lyderiai stengiasi propaguoti šį gydymo metodą, nes tai reiškia daug geresnį pacientų išgyvenamumą ir atveria kelią imunoterapijai, kuri apskritai yra proveržis, vis dar žinių apie šio gydymo veiksmingumą ir jo gaunamą naudą nepakanka, Nuolat susiduriame su administraciniais barjerais, trukdančiais bendradarbiavimui tarp centrų arba su nenoru pačiam metodui, kylančiam dėl pernelyg didelės toksiškumo baimės.
Daugelyje centrų gydytojai taip pat pasirenka lengviausią kelią, nes pacientams gali prireikti intensyvesnės, brangesnės priežiūros. Svarbu tai, kad techniniu požiūriu visuose spindulinės terapijos skyriuose Lenkijoje galima atlikti modernią radiochemoterapiją, kuri leidžia ženkliai sumažinti stemplės toksiškumą. Dėl to neturėtų kilti problemų, tačiau šį gydymą gauna tik 1/3 pacientų.
Pone, profesoriau, ką tuomet reikėtų pakeisti, kad kiekvienas sergantis žmogus gautų tinkamą gydymą? Ar Nacionalinis onkologijos tinklas ką nors pagerins šiuo atžvilgiu?
Būtinas nuolatinis švietimas, ypač molekulinės biologijos, diagnostikos ir gydymo metodų srityse, taip pat glaudus tarpdisciplininis bendradarbiavimas šiuolaikinių gydymo metodų, skirtų pacientams, sergantiems nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu, srityje.
Taip pat tikiuosi, kad Nacionalinis onkologijos tinklas šiuo atžvilgiu labai pasikeis. Tai nauja onkologijos centrų veikimo koncepcija, tam tikra prasme hierarchinė. Šio tinklo funkcionavimo teisingumo vertinimo įrankis yra vadinamieji matai, t.y. parametrai, kuriais remiantis įvairiais kampais vertinamas onkologinių centrų funkcionavimas
Vienas iš tokių parametrų yra vienalaikės radiochemoterapijos taikymas pagal atitinkamą indikaciją. Jei centras tokiu gydymu nesinaudos, informacija apie tai atsiras ataskaitoje, nes centrai turės pranešti apie pacientų diagnozės nustatymo laiką, atliktos diagnostikos išsamumą, daugiadalykės konsultacijos išsamumą ir taikytą gydymą – bei ar jis buvo tinkamai pritaikytas pacientams, kuriems tam tikrame organizaciniame padalinyje buvo atlikta diagnostika, taip pat koks buvo šio gydymo veiksmingumas, toksiškumas ir koks saugumas.
Ši koncepcija patinka ne visiems, tačiau tinklas centrus labai drausmins. Tiems, kurie dirba sveikatos priežiūros srityje, tai reikš daug daugiau darbo, bet ligonių labui. Ir iš tikrųjų, tai mums visiems, nes, deja, vėžys yra civilizacijos liga, todėl turėtume manyti, kad netik tiems, kurie dabar serga, bet ir tiems, kurie susirgs ateityje.
PROF. DR HAB. N. MED. JACEKAS FIJUTAS
Lenkijos onkologinės radioterapijos draugijos prezidentas, Lodzės medicinos universiteto Radioterapijos katedros ir Lodzės regioninio onkologijos ir hematologijos centro Teleradioterapijos skyriaus vedėjas, Medicinos fizikos, radiobiologijos komiteto narys ir Lenkijos mokslų akademijos vaizdo diagnostika, Nacionalinio onkologijos instituto mokslinės tarybos narys. Akademinis dėstytojas, daugiau nei 150 mokslinių publikacijų ir lenkiškų kombinuoto gydymo gairių centrinės nervų sistemos, šlapimo ir virškinimo sistemos vėžio srityje bendraautoris. Vienas iš pranešimo „Vienu metu taikoma radiochemoterapija gydant pacientus, sergančius nesmulkialąsteliniu, neoperuojamu plaučių vėžiu“ autorių.