Kaulų čiulpų transplantacija yra veiksmingiausias leukemijos gydymo būdas. Pacientui skirti sveiki kaulų čiulpai atkuria kraujodaros audinį paciento organizme. Tačiau reikia kaulų čiulpų donoro – vyro, norinčio savo noru atlikti nesudėtingą medicininę procedūrą. Kokios yra kaulų čiulpų transplantacijos indikacijos? Kaip vyksta procedūra? Kokios komplikacijos gali kilti?

Kaulų čiulpų transplantacija– tai ligoninėje atliekama procedūra, apimanti kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją. Jų užduotis – atstatyti paciento kraujodaros sistemą, pažeistą dėl neoplastinės ar navikinės ligos.

Hematopoetines kamienines ląsteles galima gauti ne tik iš kaulų čiulpų, bet ir išskirti iš periferinio kraujo ar virkštelės kraujo.

Dėl surinktų ląstelių kilmės yra 3 transplantacijos tipai:

  • autogeninė transplantacija(kamieninių ląstelių donoras yra pats pacientas)
  • singeninė transplantacija(t. y. izogeninė, kai kamieninių ląstelių donoras yra paciento identiškas brolis dvynys)
  • allografas(kamieninių ląstelių donoras yra nesusijęs arba susijęs asmuo, bet ne recipiento identiškas dvynys)

Kaulų čiulpų transplantacija: tipai

Kaulų čiulpų transplantacijų skirstymas pagal persodintos medžiagos kilmę:

AUTOGENINĖ (auto-HSCT, auto-hematopoetinė kamieninių ląstelių transplantacija)

Tai procedūra, kurios metu persodinamos paties paciento kraujodaros kamieninės ląstelės, paimtos iš jo prieš taikant mielosupresinį gydymą, ty sunaikinant kaulų čiulpus.

Autotransplantacijos privalumai:

  • suteikia galimybę taikyti mieloabliacinį gydymą taikant labai dideles chemoterapijos ar radioterapijos dozes; tokios terapijos poveikis yra visiškas, negrįžtamas kaulų čiulpų, kuriuose vyksta neoplastinis procesas, sunaikinimas; toks terapijos modelis yra naudingas pacientams, kurie kovoja su ligomis, kurios yra linkusios vartoti dideles dozescitostatikai
  • maža rimtų komplikacijų rizika po transplantacijos; transplantato prieš šeimininką liga (GVHD) nematoma, nes pacientui persodinamos jo paties kraują gaminančios kamieninės ląstelės, gautos anksčiau
  • nėra transplantato atmetimo rizikos, nes persodinami paties paciento audiniai
  • nereikia imunosupresinio gydymo po transplantacijos
  • viršutinė recipientų amžiaus riba yra 70 metų, o galutinai kvalifikuojant procedūrą atsižvelgiama ne tik į paciento amžių, bet ir į jo bendrą būklę, gretutinių ligų buvimą ir neoplastinės ligos progresavimą.

Autotransplantacijos trūkumai:

  • gydymo metodas, taikomas pacientams, sergantiems mažos masės ir mažos stadijos neoplastiniais navikais – priešingu atveju kyla pavojus, kad persodinta medžiaga bus nepakankamai išvalyta nuo neoplastinių ląstelių ir netyčia bus implantuojama iš naujo, dėl ko gali pasikartoti liga
  • nėra teigiamo transplantato prieš leukemiją (GvL) atsako
  • yra didelė atkryčio rizika (apie 45%)

ISOGENINIS (SINGENINIS) PERKEISTIMAS

Ši procedūra pagrįsta kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija iš jo brolio dvynio pacientui. Labai svarbu, kad broliai ir seserys būtų genetiškai identiški, t. y. jie turi būti dvynių nėštumo metu (homozigotiniai).

ALOGENINIS PERKELIMAS (allo-HSCT)

Tai procedūra, kurios metu transplantacija atliekama iš asmens, kuris nėra paciento identiškas dvynys. Kamieninių ląstelių donoras turi būti suderinamas su ŽLA antigenų recipientu, gali būti su jais susijęs arba nesusijęs.

Šiuo metu didžioji dauguma transplantacijų atliekama naudojant medžiagą, surinktą iš nesusijusių donorų.

Alogeninės transplantacijos privalumai:

  • leidžia naudoti ankstesnį chemoterapinį arba radioterapinį gydymą tokiomis dozėmis, kurios visiškai sunaikins sergančius kaulų čiulpus, panašiai kaip autotransplantatas
  • yra persodinami sveiko donoro kaulų čiulpai, todėl nėra pavojaus, kad transplantato medžiaga bus užteršta neoplastinėmis ląstelėmis ir liga pasikartos
  • gali būti palankus transplantato prieš leukemiją (GvL) atsakas
  • yra nedidelė atkryčio rizika (apie 10%)

Allografto trūkumai:

  • atliekama žmonėms iki maždaug 60 metų amžiaus
  • Dėl svetimų audinių ir ląstelių, paimtų iš donoro, transplantacijos recipiento organizme gali išsivystyti gyvybei pavojingos komplikacijos; net 10-30 % pacientų, kuriems atliekama procedūra, pasireiškia nepageidaujamos reakcijos, kurios visų pirma apima transplantato prieš šeimininką ligą (GvHD) arba oportunistines infekcijas
  • gali būti sunku rasti tinkamą donorą
  • Dėl svetimų audinių transplantacijos kyla atmetimo rizika
  • imunosupresinio gydymo poreikis po transplantacijos

Kaulų čiulpų transplantacija: donoro atranka

Donorų atranka alogeninei kaulų čiulpų transplantacijai yra susijusi su pagrindiniu histokompatibilumo kompleksu (MHC), kuris apima daug genų, koduojančių žmogaus leukocitų antigenus (HLA).

Teisingas donoro pasirinkimas yra labai svarbus procedūros sėkmei. Priešingu atveju yra didelė daugelio gyvybei pavojingų komplikacijų, tokių kaip transplantato prieš šeimininką liga (donorinės ląstelės atpažįsta recipiento audinius kaip svetimus ir juos sunaikina), arba transplantato atmetimo tikimybė.

Verta pažymėti, kad:

  • donoro ir recipiento kraujo grupių suderinamumo nereikia
  • nėra amžiaus ribos, virš kurios negalima dovanoti kraujodaros kamieninių ląstelių
  • transplantacijos recipientas ir donoras nebūtinai turi būti tos pačios lyties, nėra kontraindikacijų persodinti moters kaulų čiulpus vyrui ir atvirkščiai

Paprastai kaulų čiulpų donoras yra susijęs asmuo, dažniausiai paciento broliai ir seserys, nes yra didžiausia tikimybė, kad recipientas visiškai atitiks ŽLA

Esant situacijai, kai recipientui nerastas su antigenu suderinamas šeimos donoras, būtina pradėti ieškoti nesusijusio donoro. Tai įmanoma dėl pasaulinio savanorių, pareiškusių apie savo pasirengimą dovanoti kraujodaros ląsteles, registro.

Kaulų čiulpų transplantacija: donoro paruošimas procedūrai

Prieš paimdamas kaulų čiulpus iš donoro, gydytojas turi įsitikinti, kad kaulų čiulpai yra sveiki ir jo organizme neatsiranda infekcija ar neoplastinis procesas. Reikalavimas yra vykdyti:

  • išsamūs kraujo laboratoriniai tyrimai
  • elektrokardiografinis tyrimas (EKG)
  • krūtinės ląstos rentgenograma
  • pilvo ertmės ultragarsas

Be to, donoras neturėtų užsikrėsti žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV), hepatito virusu, citomegalovirusu.(CMV) ir Epstein-Barr virusas (EBV).

Kaulų čiulpų transplantacija: paciento paruošimas procedūrai

Kiekvienam kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos tipui reikia vartoti vaistus, mažinančius recipiento imunitetą, todėl prieš pradedant procedūrą svarbu pašalinti visus galimus infekcijos š altinius ir gerą bendrą paciento būklę.

Kvalifikacija transplantacijai turėtų apimti, inter alia:

  • tikslus naviko stadijos įvertinimas
  • atlieka išsamius laboratorinius tyrimus kepenų ir inkstų funkcijai įvertinti
  • širdies ir plaučių funkcijos tyrimai
  • , kad būtų išvengta ŽIV, CMV, EBV ir hepatito infekcijų

Nepamirškite apsilankyti pas odontologą, ginekologą ir ENT specialistą tolesniam vizitui.

Kaulų čiulpų transplantacija: ląstelių surinkimas transplantacijai

Hematopoetinės kamieninės ląstelės gali būti paimtos iš kaulų čiulpų, periferinio kraujo ar virkštelės kraujo.

Ląstelės iš donoro kaulų čiulpų renkamos operacinės sąlygomis, taikant bendrą anesteziją.

Procedūrą sudaro pakartotinis donoro dubens kaulų (tiksliai užpakalinės, viršutinės klubinės stuburo dalies) pradūrimas adata

Paimkite apie 15-20 ml / kg kaulų čiulpų recipiento kūno svorio, t. y. apie 1-1,5 litro.

Tik tokiame medžiagos kiekyje bus reikiamas kiekis kamieninių ląstelių recipiento čiulpams atkurti (daugiau arba lygus 2x106/kg recipiento kūno svorio).

Kaulų čiulpų transplantacija: transplantacijos indikacijos

Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacijos indikacijos pagal Europos kraujo ir čiulpų transplantacijos grupės rekomendacijas.

Hematopoetinės ir limfinės sistemos navikai

  • ūminė mieloidinė leukemija
  • ūminė limfoblastinė leukemija
  • mielodisplaziniai sindromai
  • lėtinė mieloidinė leukemija
  • spontaninė kaulų čiulpų fibrozė
  • difuzinė didelių B ląstelių limfoma
  • Burkitto limfoma
  • mantijos ląstelių limfoma
  • folikulinė limfoma
  • lėtinė limfocitinė leukemija
  • T ląstelių limfomos
  • Hodžkino limfoma
  • dauginė mieloma

Kietieji navikai:

  • lytinių ląstelių navikai
  • aiškių ląstelių inkstų vėžys
  • neuroblastoma
  • kiaušidžių vėžys

Nevėžinės ligos:

  • aplazinė anemija
  • naktinė paroksizminė hemoglobinurija
  • Fanconi anemija
  • Blackfan ir Diamond anemija
  • didžioji talasemija
  • pjautuvinė anemija
  • įgimti medžiagų apykaitos sutrikimai
  • autoimuninės ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, mišri jungiamojo audinio liga)
  • išsėtinė sklerozė
  • amiloidozė (amiloidozė)

Dažniausios indikacijos auto- ir allotransplantacijai

AUTO-HSCT indikacijos

  • ūminė mieloidinė leukemija
  • ūminė limfoblastinė leukemija
  • mielodisplaziniai sindromai

ALLO-HSCT indikacijos

  • plazminė mieloma
  • nehodžkino limfos
  • Hodžkino limfoma

Kaulų čiulpų transplantacija: kursas

1 etapas - kondicionavimas

Kaulų čiulpų transplantacijos procedūra pradedama pradėjus intensyvią priešvėžinę terapiją, kuri vadinama kondicionavimu. Juo siekiama sunaikinti ne tik vėžio ląsteles, bet ir kaulų čiulpų recipiento limfocitus, o tai gali lemti transplantato atmetimą.

Kondicionavimas apima tokių didelių chemoterapinių vaistų dozių skyrimą arba kombinuotą chemoterapiją su radioterapija, kad būtų sukeltas negrįžtamas kaulų čiulpų sunaikinimas. Tai mieloabliacinis gydymas.

Pagrindinės šios terapijos komplikacijos:

  • sumažėjęs imunitetas ir jautrumas bet kokioms infekcijoms
  • pykinimas
  • vėmimas
  • virškinamojo trakto gleivinės uždegimas
  • kraujo smūgių atsiradimas
  • plaukų slinkimas

Svarbu informuoti pacientus apie galimybę patalpinti spermą į spermos banką ir užšaldyti kiaušialąstes, nes dėl tokio intensyvaus gydymo gali netekti ar smarkiai sumažėti vaisingumas

II etapas - implantacija

Iš donoro paimtos kamieninės ląstelės persodinamos recipientui centrinės intraveninės infuzijos būdu, t. y. naudojant punkciją į vieną iš centrinių venų, nustatytų operacinėje.

III etapas – ankstyvas po persimainymo laikotarpis

Tipiškas ankstyvojo po perpylimo periodo požymis yra pancitopenijos atsiradimas, t. y. sumažėjęs visų morfozinių elementų kiekis kraujyje – eritrocitų, trombocitų ir leukocitų.

IV etapas - kaulų čiulpų regeneracija

Kaulų čiulpų transplantacija: komplikacijos

Transplantato prieš šeimininką liga (GvHD)

  • ūminis GvHD (aGvHD)

Ūmi transplantato prieš šeimininką ligaatsiranda per 100 dienų po transplantacijos. Tai atsiranda dėl donoro T limfocitų, t. y. imuninės sistemos ląstelių, atakos prieš recipiento audinius.

Ūmus GvHD gali išnykti arba tapti lėtiniu. Verta paminėti, kad tai yra pagrindinė mirtingumo po transplantacijos priežastis!

Nepaisant su ŽLA suderinamų donorų atrankos, gali pasireikšti GvHD ir ankstyvas transplantato atmetimas, nes kitose chromosomose yra užkoduotų daug kitų antigeninių determinantų, kurie nėra reguliariai tikrinami.

aGVHD yra gana dažna reakcija, stebima apie 40-70% pacientų, todėl labai svarbu dažnai stebėti pacientų, kuriems atliekama procedūra, būklę.

Buvo aprašyti trys būdingi simptomai, būdingi ankstyvai GvHD reakcijai:

  • odos pakitimų, tokių kaip paraudimas, pūslės, generalizuota eritrodermija
  • kepenų funkcijos sutrikimai, iš pradžių matomi tik kaip laboratoriniai sutrikimai (padidėjęs šarminės fosfatazės ir bilirubino kiekis)
  • vandeningas viduriavimas

Ūminės transplantato prieš šeimininką reakcijos prevencija daugiausia priklauso nuo teisingo audinio donoro parinkimo ŽLA sistemoje.

  • lėtinis (cGvHD, lėtinis GvHD)

Lėtinė transplantato prieš šeimininką liga pasireiškia praėjus daugiau nei 100 dienų po kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos. Jis pasireiškia maždaug 33 % alotransplantuotų recipientų iš susijusių donorų, bet nepasireiškia autologiniams transplantacijos recipientams.

Donorinės T ląstelės yra atsakingos už šio recipiento atsako vystymąsi, nes jos atpažįsta recipiento audinius kaip svetimus ir juos sunaikina.

Lėtinė GvHD liga pažeidžia daugelį organų, simptomai yra odos ir gleivinių pakitimai, akių, kepenų, plaučių ligos, taip pat virškinimo trakto patologijos.

Verta paminėti, kad mirtingumas sergant lėtiniu GvHD yra daug mažesnis nei sergant ūminiu GvHD. Yra ribota ir apibendrinta lėtinės transplantato prieš šeimininką ligos forma.

  • Lėtinės ligos transplantacijos ir recipiento klasifikacija

Ribotas lėtinis GvHD
(vienas arba abu kriterijai)

Ribotas odos pažeidimas
Kepenų funkcijos sutrikimas dėl cGvHD
Generalizuota lėtinė GvHD

Bendras odos pažeidimas
arba
Ribotas odos pažeidimas ir (arba) kepenų funkcijos sutrikimas dėl cGvHD
ir
Kepenų histopatologijarodo lėtinį agresyvų hepatitą, nekrozę ar kepenų cirozę
arba
Akių pažeidimas (Schirmerio testas <5 mm)<5mm)
arba
Mažesnių seilių liaukų arba gleivinės pažeidimas lūpų biopsija
arba
Bet kurio tikslinio organo konfiskavimas

Transplantatas prieš leukemiją (GvL)

Transplantato ir leukemijos reakcija stebima transplantato recipientams, t. y. kai kraujodaros kamieninės ląstelės gaunamos iš susijusių ar nesusijusių donorų.

Atsiranda dėl to, kad į recipiento organizmą patenka donoro imuninės sistemos ląstelės, T limfocitai ir NK ląstelės, kurios atpažįsta ir sunaikina recipiento organizme likusias vėžines ląsteles.

Gleivinės uždegimas

Virškinimo trakto gleivinės uždegimas yra dažniausia pacientų, kuriems atliekama kaulų čiulpų transplantacija, komplikacija, kurią sukelia intensyvi chemoterapija prieš operaciją.

Pagrindiniai simptomai yra daugybinės burnos opos, pykinimas, skausmingi pilvo spazmai ir viduriavimas. Dėl stipraus skausmo ryjant būtina pradėti parenterinį maitinimą.

Sunki pancitopenija

Pacientai, kuriems atliekama kaulų čiulpų transplantacija, dažnai praneša apie sumažėjusį visų periferinio kraujo, ty raudonųjų kraujo kūnelių, leukocitų ir trombocitų, skaičių. Dėl to gali atsirasti:

  • sunki, gyvybei pavojinga anemija, dėl kurios reikia perpilti raudonųjų kraujo kūnelių (koncentruotų raudonųjų kraujo kūnelių)
  • kraujo krešėjimo sutrikimai, pasireiškiantys priklausomai nuo trombocitopenijos laipsnio: ekchimozė, kraujavimas, kraujavimas iš nosies ar ausų
  • sunkios bakterinės, grybelinės ar virusinės infekcijos, dėl kurių reikia skirti antibiotikų, priešgrybelinių vaistų arba antivirusinių vaistų atitinkamai

Infekcijos

Dėl sumažėjusio imuniteto žmonės po kaulų čiulpų kamieninių ląstelių transplantacijos yra jautresni bakterinėms ir virusinėms infekcijoms, taip pat grybelinėms infekcijoms. Dažniausiai recipientuose aptinkami patogenai:

  • bakterijos: pneumokokas,Hemophilus influenzae
  • virusai: citomegalovirusas, virusai iš grupėsHerpes
  • grybai:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Persodintų kaulų čiulpų atmetimas

Kaulų čiulpų persodinimo atmetimas yra rimta komplikacija transplantacijos recipientamsalogeninis, nepasireiškia autologinės transplantacijos recipientams (savo kaulų čiulpai paimti prieš intensyvų gydymą).

Tai situacija, kai persodintos kraujodaros kamieninės ląstelės nepradeda daugintis ir diferencijuotis, t.y. neprasideda kraujodaros procesas

Persodintų pacientų prognozė

Literatūroje buvo pranešta apie ligos atkryčius autotransplantato recipientams daug dažniau nei alotransplantato recipientams. Tikriausiai taip yra dėl to, kad savo kaulų čiulpų transplantacijos atveju transplantato prieš leukemiją reakcijų nepastebėta, kurių išsilavinimas yra labai palankus.

Kategorija:

Kardiologija