Padėkite kurti svetainę ir pasidalykite straipsniu su draugais!

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija (PNH) yra labai reta hemolizinė anemija, kurią sukelia sutrikusi raudonųjų kraujo kūnelių struktūra. Liga turi keletą būdingų simptomų, tačiau diagnozuoti visada labai sunku. Sužinokite, kada įtarti paroksizminę naktinę hemoglobinuriją ir kokias gyvybei pavojingas komplikacijas gali sukelti ši liga.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija( PNH ,Marchiafava-Michelie sindromas , angl. paroksizminė naktinė hemoglobinurija ) priklauso ligų grupei, vadinamai hemolizine anemija. Tai įgyta liga, dažniausiai suserga jauniems, maždaug 30 metų žmonėms. Tai labai reta liga, jos simptomai ir komplikacijos gali pasireikšti esant daugeliui kitų būklių, todėl diagnozuoti labai sunku.

Tai įvairi, didelė ligų grupė, kurios metu raudonieji kraujo kūneliai – eritrocitai – sunaikinami ir suyra per greitai, dažniausiai šis procesas būna toks intensyvus, kad atsiranda trūkumas – anemija.

PNH simptomas yra negalavimų atsiradimas po provokuojančio veiksnio, kurį gali būti sunku suvokti, pvz., miegas ar infekcija. Simptomai yra silpnumas, gelta, o komplikacijos – trombozė, dažniausiai netipinėje vietoje.

Hemolizinė anemija gali būti įgimta arba įgyta, o skilimo priežastis yra kraujo ląstelių defektai arba ekstraląsteliniai veiksniai, nepriklausomai nuo to, ar tai priklauso nuo imuninės sistemos, ar ne.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija priklauso įgytos, neimuninės hemolizinės anemijos grupei, ją sukelia nenormali ląstelės membranos struktūra, o konkrečiau – eritrocitų membranos b altymai.

Raudonųjų kraujo kūnelių pažeidimai atsiranda aktyvuojant komplemento sistemą, kuri yra vienas iš nespecifinių imuninių mechanizmų, atsakingų už patogenų inaktyvavimą ir sunaikinimą, taip pat palaiko jų fagocitozę, t. y. absorbciją.

Deja, aktyvacijos taške komplementas veikia visas ląsteles, o jei jos yra sveikos, jos turi sistemas, apsaugančias nuo jo poveikio. Tačiau pažeisti eritrocitai neturi veiksmingos gynybos ir atsiranda dėl komplemento aktyvumocitolizė, t.y. kraujo ląstelių irimas.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija kartojasi, nes normaliomis aplinkybėmis žmonėms kraujo ląstelių formavimosi, medžiagų apykaitos ir gamybos procesas yra stabilus ir subalansuotas, deja, ši subtili pusiausvyra retkarčiais pažeidžiama, todėl hemolizės priepuolis .

Reikia atsiminti, kad ši liga gali sukelti daugybę lėtinių ligų ir gyvybei pavojingų būklių, įskaitant Budos-Chiari sindromą, inkstų nepakankamumą ir smegenų venų trombozę. Pirminė diagnostika gali būti atliekama naudojant pagrindinius laboratorinius tyrimus, tačiau jie niekada neleidžia nustatyti diagnozės, o patikimai diagnozei būtini labai specializuoti tyrimai

Deja, gydymas yra sunkus ir retai veiksmingas, išgyvenamumas per 5 metus nuo diagnozės yra apie 35%, o mirtingumas susijęs ne su pačia liga, o su jos komplikacijomis. Veiksmingiausias vaistas yra ekulizumabas, tačiau dėl sunkaus šalutinio poveikio, kai kurių pacientų atsako trūkumo ir didelių sąnaudų jo prieinamumas yra ribotas.

  • Kodėl naktį atsiranda recidyvai ir kraujo ląstelių irimas?

Ligos pavadinimas rodo, kad kraujo ląstelės pažeidžiamos ir suyra naktimis miegant, tačiau tai ne vienintelis kartas, kai šis procesas vyksta.

Priepuolį taip pat gali sukelti infekcija, stresas, fizinis krūvis, tam tikri vaistai ar net nėštumas. Visos šios situacijos įvairiais būdais lemia kraujo pH sumažėjimą, miego atveju dažnai lėtėja kvėpavimas, o kartais ir apnėja, o tai savo ruožtu lemia anglies dvideginio susilaikymą organizme, o tai mažina pH.

Tada eritrocitai tampa jautresni komplemento pažeidimams ir suintensyvėja irimo procesas. Dėl to hemoglobinas išsiskiria iš pažeistų kraujo ląstelių. Jei kiekiai yra pakankamai dideli, kad kepenų metabolizmas nėra pakankamai efektyvus, kad jas suskaidytų, hemoglobinas nepakitęs išsiskiria per inkstus su šlapimu. Tai turi daug pasekmių, kaip aprašyta toliau.

Yra 3 paroksizminės naktinės hemoglobinurijos rūšys, kurios išskiriamos pagal cholinesterazės (plazmoje esančio fermento) aktyvumą.

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos simptomai

Retkarčiais paroksizminė naktinė hemoglobinurija išlieka besimptomė, ypač kai hemolizė yra lengva ir tęsiasi jau daug metų, todėl galite sirgti to nežinodami ilgą laiką.

Simptomai pradeda ryškėti, kai tik lygishemoglobino kiekis nukrenta žemiau tam tikro lygio (paprastai 8 g/dl) arba kai anemija išsivysto labai greitai.

Tada atsiranda simptomai, būdingi daugeliui anemijos tipų: silpnumas ir nuovargis, kurie dažnai trukdo normaliai funkcionuoti, be to, nesugebėjimas susikaupti, galvos skausmai, svaigimas, kartais ir dusulys

Vienas iš pagrindinių ir ryškiausių simptomų yra gelta. Tai atsiranda dėl padidėjusio raudonųjų kraujo kūnelių naikinimo ir yra nepakankamo jų skilimo produktų šalinimo rodiklis. Be to, medicininės apžiūros metu neretai nustatomas dažnas širdies plakimas (tachikardija), taip pat kepenų ir blužnies padidėjimas.

Aukščiau aprašytų simptomų atpažinimas kelia įtarimą dėl anemijos, tačiau tam būtinas laboratorinis patvirtinimas

Tam tikra simptomų grupė būdinga paroksizminei nakčiai hemoglobinurijai ir palengvina šios ligos diagnostiką. Tai apima:

  • tamsios spalvos šlapimo išsiskyrė ryte
  • kartais taip pat leukopenija ir trombocitopenija laboratorinių tyrimų metu (atitinkamai b altųjų kraujo kūnelių ir trombocitų skaičiaus sumažėjimas).

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija pasireiškia ir lygiųjų raumenų funkcijos sutrikimu, kuris sukelia pilvo skausmus, rijimo sutrikimus ir erekcijos sutrikimus. Deja, ši liga yra susijusi su daugybe komplikacijų.

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos pasekmės

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos komplikacijos yra hemolizinės ir aplastinės krizės, kurioms būdingas staigus ligos paūmėjimas dėl kraujo ląstelių irimo.

Aukščiau minėtus simptomus papildo

  • karščiavimas
  • š altkrėtis
  • dažnai sąmonės netekimas
  • ir kraujo ląstelių skilimo produktai gali pažeisti inkstus ir sukelti ūminį inkstų nepakankamumą

Dėl šios priežasties žmonės, sergantys lėtine inkstų liga, taip pat dažniau serga lėtine inkstų liga, nes kiekvieną kartą, kai žmogus išskiria tamsų šlapimą, jo inkstai yra veikiami jiems kenkiančio hemoglobino.

Kita labai pavojinga PNH komplikacija – aplazinė anemija, kuri sukelia pancitopeniją, t. y. ne tik eritrocitų, bet ir leukocitų bei trombocitų trūkumą.

Šis procesas įvyksta, kai šių kraujo kūnelių membrana taip pat pažeidžiama, kaip ir raudonųjų kraujo kūnelių, b altųjų kraujo kūnelių trūkumas sukelia polinkį į infekciją ir sunkią infekciją, o trombocitai linkę kraujuoti ir sunkiai kraujavimo sustabdymas.

Kita pavojinga komplikacijaparoksizminė naktinė hemoglobinurija yra linkusi į kraujo krešulius ir embolius, jie atsiranda ne tokiose tipinėse vietose: kepenų venose (vadinamasis Budos-Chiari sindromas), smegenų venose, taip pat vartų venose, mezenterinėje venoje ir odos venos.

Dėl šių krešulių atitinkamai pažeidžiamos kepenys, sustoja kraujas smegenyse ir atsiranda odos nekrozė. PNH retai prisideda prie tipinės venų tromboembolijos – apatinių galūnių venų trombozės ir plaučių embolijos, tačiau tai gali būti pavojinga gyvybei.

Tipiškas, bet daug rimtesnis, yra kraujo krešulių susidarymas ir užsikimšimas arterijose, o tai savo ruožtu gali sukelti insultą ir širdies priepuolį.

Tulžies akmenys yra mažiau pavojinga būklė. Paprastai gaminamoje tulžyje yra bilirubino – medžiagos, gaunamos skaidant raudonuosiuose kraujo kūneliuose esantį hemoglobiną. Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos metu dėl jo metabolitų pertekliaus susidaro nenatūraliai didelis bilirubino kiekis, dėl kurio gali susidaryti tulžies pūslės akmenys, taigi ir tulžies diegliai, o vėliau – šlapimo pūslės uždegimas.

Kita PNH komplikacija – plautinė hipertenzija, kuriai būdingas dusulys, fizinio krūvio netoleravimas, o priežastis – padidėjęs kraujospūdis plaučių arterijose, kartais tai yra plaučių embolijos komplikacija

Sergant PNH, taip pat pastebimas folio rūgšties trūkumas, atsirandantis dėl padidėjusio poreikio, susijusio su intensyvia hemopatija.

Šis trūkumas savo ruožtu gali pasunkinti anemiją ir jos simptomus, nes trūkstant substrato eritrocitams gaminti sutrinka jų gamybos procesas

Antrinė hemosiderozė, t. y. hemosiderino, kuris yra geležies nešėjas, kaupimasis makrofaguose ir kitose įvairių organų, įskaitant kepenis, ląstelėse, taip pat gali būti paroksizminės naktinės hemoglobinurijos pasekmė, nepažeidžiant organų funkcijos.

Kam turėtų būti įtarta naktinė paroksizminė hemoglobinurija?

Manoma, kad detali šios ligos diagnostika turėtų būti pradėta žmonėms, kuriems yra:

• hemoglobinurija
• intravaskulinės hemolizės (kraujo ląstelių irimo kraujagyslėse) žymenys – retikulocitų ir LDH padidėjimas, haptoglobino kiekio sumažėjimas
• tromboembolija, ypač neįprastos lokalizacijos • rijimo sutrikimai ir pilvo skausmas

Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos ir komplikacijų tyrimai

Pagrindinis laboratorinis įtariamos paroksizminės naktinės hemoglobinurijos tyrimas yra periferinio kraujo tyrimas, rodantis raudonųjų kraujo kūnelių (RBC) ir hemoglobino (hgb) sumažėjimą.

Štai ir viskasvadinamoji normocitinė anemija normochrominė, t.y. eritrocitai yra tinkamo dydžio ir spalvos, tačiau jų yra per mažai, deja, tai labai nespecifinis rezultatas, vadinasi, toks nukrypimas nuo normos gali atsirasti sergant daugeliu kitų ligų. Kaip intensyvaus naujų kraujo kūnelių susidarymo išraiška, didėja retikulocitų – jaunų raudonųjų kraujo kūnelių formų – skaičius.

Jei dėl ligos išsivysto aplazinė anemija ir pancitopenija, leukocitų (WBC) ir trombocitų (PLT) kiekis taip pat krenta.

Be to, dažnai padidėja LDH arba laktatdehidrogenazės, fermento, randamo visose kraujo ląstelėse, kiekis, kuris išsiskiria pažeidžiant ląsteles. Kita vertus, haptoglobino aktyvumas mažėja, nes tai rodo b altymo gebėjimą užfiksuoti laisvą hemoglobiną.

Haptoglobinas yra kraujo pigmento nešėjas, skylant eritrocitams, išsiskiriantį hemoglobiną sugauna šis transporteris – kuo daugiau hemoglobino jungiasi su haptoglobinu, tuo mažesnis jo aktyvumas

Taip pat kraujyje padidėja bilirubino, t. y. tulžies komponento, kuris yra hemoglobino apykaitos produktas, koncentracija.

Tarp labai specializuotų testų atliekama srauto citometrija, kurios metu matuojama su glikozilfosfatidilinozitoliu (CD55 ir CD 59) susijusių b altymų ekspresija granulocituose ir eritrocituose, jos nebuvimas rodo per didelį ląstelių jautrumą komplementui ir patvirtina diagnozė.

Kiti specializuoti tyrimai yra: Kumpio testas ir sacharozės testas, kurių metu pacientų kraujo ląstelės suskaidomos atitinkamai rūgštimi ir sacharoze.

Diagnozuojant PNH, bendras šlapimo tyrimas yra naudingas, kaip minėta, rytinis šlapimas dažniausiai būna tamsus, o analizė taip pat parodo hemoglobino buvimą

Kai kuriais atvejais taip pat būtina atlikti kaulų čiulpų biopsiją, dažniausiai siekiant pašalinti kitas rimtas hematologines ligas.

Komplikacijų diagnostika apima laboratorinius ir vaizdinius tyrimus: pilvo echoskopija būtina norint įvertinti tulžies pūslės akmenligę, doplerografija leidžia patvirtinti įtarimą dėl apatinių galūnių trombozės, o kompiuterinė tomografija įtariant plaučių emboliją

Pastarųjų dviejų atveju taip pat būtina nustatyti serumo D-dimerus. Periferinio kraujo morfologija taip pat leidžia nustatyti galimą folio rūgšties trūkumą – tokiu atveju sutrinka kraujo vaizdas, nėra tipinės PNH normocitinės normochrominės anemijos, makrocitinės normochorminės anemijos, kurios gali būti klaidinančios ir apsunkinti diagnostiką

Priepuolių gydymasnaktinė hemoglobinurija

Gydymas yra sudėtingas ir dažniausiai nėra labai veiksmingas. Visų pirma, kontroliuojami labiausiai varginantys simptomai ir gydomos galimos ligos komplikacijos, taip pat profilaktika jų atsiradimui, pvz., antikoaguliantai, esant kraujo krešuliams, kartais jie vartojami ir profilaktiškai.

Be to, folio rūgštis naudojama ilgą laiką, kad būtų substratas naujų kraujo kūnelių gamybai ir išvengta galimo trūkumo atsiradimo. Esant trūkumui, geriami ir geležies preparatai. Esant labai sunkiai anemijai, būtina perpilti raudonųjų kraujo kūnelių

Specifinis gydymas visų pirma yra ekulizumabas, t.y. monokloninis antikūnas, kuris veikia imunosupresiškai – blokuoja komplemento sistemą, deja, šio vaisto vartojimas sukelia rimtų pasekmių – daug didesnė rimtų infekcijų (ypač bakterinių ir meningokokinių infekcijų) rizika.

  • MENINGOKOKI: meningokokinės ligos simptomai ir gydymas

Deja, veiksmingas gydymas įmanomas tik po kaulų čiulpų transplantacijos.

  • Kaulų čiulpų transplantacija: indikacijos, eiga, komplikacijos

Padėkite kurti svetainę ir pasidalykite straipsniu su draugais!

Kategorija:

Kardiologija