Medicininė dokumentacija, saugoma elektronine arba popierine forma, susideda iš individualių ir kolektyvinių dokumentų.
Kalbant ir rašant apie dokumentaciją, verta atsiminti:
1) individuali dokumentacija – susijusi su individualiais pacientais, besinaudojančiais sveikatos paslaugomis;
2) kolektyvinė dokumentacija – apimanti visus pacientus arba konkrečias pacientų grupes, besinaudojančias sveikatos paslaugomis.
Verta pažymėti, kad į atskirą dokumentaciją įtraukta:
1) individuali vidinė dokumentacija - skirta sveikatos paslaugas teikiančio subjekto reikmėms
2) išorinė individuali dokumentacija - skirta paciento, besinaudojančio subjekto teikiamomis sveikatos priežiūros paslaugomis, poreikiams
Vidinė individuali dokumentacija
Vidinėje individualioje dokumentacijoje daromas įrašas apie išorinės individualios dokumentacijos išdavimą arba pridedamos jos kopijos. Kiekvienas popieriniu pavidalu saugomos individualios dokumentacijos lapas pažymėtas bent jau paciento vardu ir pavarde. Darant spaudinį iš individualios dokumentacijos, saugomos elektronine forma, kiekviename spaudinio puslapyje pažymimas bent paciento vardas ir pavardė.
Jei neįmanoma nustatyti paciento tapatybės, dokumentai pažymimi „NN“, nurodant priežastį ir aplinkybes, neleidžiančias identifikuoti. Į vidinę individualią dokumentaciją įtraukiamos paciento pateiktos dokumentacijos kopijos arba joje esanti informacija yra svarbi diagnostikos, gydymo ar slaugos procesui. Į individualią vidaus dokumentaciją įtraukto dokumento iš jos pašalinti negalima.
Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas pateikia medicininius dokumentus
1) sveikatos paslaugas teikiantys subjektai, jeigu ši dokumentacija būtina sveikatos paslaugų tęstinumui užtikrinti;
2) valstybės institucijos, Nacionalinė ligonių kasa, medikų profesijų savivaldos institucijos ir nacionaliniai bei provincijų konsultantai tiek, kiek reikia šiems subjektams savo užduotims atlikti, ypač kontrolei ir priežiūrai;
3) invalidumo pensijų institucijos ir grupės, sprendžiančios dėl invalidumo, wryšį su jų vykdoma byla;
4) medicinos paslaugų registrus tvarkantys subjektai, kiek tai būtina registrams vesti;
5) draudimo bendrovės, su paciento sutikimu;
Sveikatos paslaugas teikiantis subjektas medicininius įrašus saugo 20 metų nuo kalendorinių metų, kuriais buvo atliktas paskutinis įrašas, pabaigos, išskyrus:
1) medicininius įrašus, jei paciento mirtis dėl kūno sužalojimo ar apsinuodijimo, kuri saugoma 30 metų nuo kalendorinių metų, kuriais įvyko mirtis, pabaigos;
2) Rentgeno nuotraukos, saugomos ne paciento medicininėje dokumentacijoje, kurios saugomos 10 metų, skaičiuojant nuo kalendorinių metų, kuriais buvo padaryta nuotrauka, pabaigos;
3) siuntimus tyrimams ar gydytojo nurodymams, kurie saugomi 5 metus nuo kalendorinių metų, kuriais buvo suteikta paslauga, dėl kurios buvo siunčiamas ar įsakymas, pabaigos;
4) medicininiai dokumentai apie vaikus iki 2 metų, kurie saugomi 22 metus.
Pasibaigus saugojimo terminams, sveikatos paslaugas teikiantis subjektas sunaikina medicininę dokumentaciją taip, kad būtų išvengta su juo susijusio paciento identifikavimo.
Pasibaigus saugojimo terminams, nuostatos, išduotos pagal 1 str. 5 sek. šio akto 2 ir 2b.
Tada archyvinė medžiaga prieinama organizaciniams padaliniams ir piliečiams (pvz., asmens, kurio medicininiai įrašai buvo archyvuoti, šeimos nariams) ir mokslo, kultūros, technologijų ir ekonomikos tikslais. Prieigos prie archyvinės medžiagos suteikimas aukščiau išvardytiems poreikiams tenkinti yra nemokamas.
Teisinis pagrindas:
1983 m. liepos 14 d. įstatymas dėl nacionalinių archyvų išteklių ir archyvų (2011 m. Teisės aktų leidinys, Nr. 123, 698 punktas ir Nr. 171, punktas 1016), 2008 m. lapkričio 6 d. pacientų teisių ir paciento teisių kontrolieriaus įstatymas (2012 m. Teisės aktų leidinys, 159 punktas su pakeitimais)